内視鏡学会スクリーニング

申請フォーム

下記の申込フォームにご記入の上、このページの下の"入力内容確認画面へ進む"ボタンをクリックしてください。
※は入力必須項目です。
E-mailアドレスは、正確に入力してください。（確認メールほか、必要な連絡ができません。）
今後の連絡は登録者宛に行います。

申請者情報登録

※会員番号
（半角数字8桁）
※姓名 姓 名
※フリガナ セイ メイ
※勤務先
※ご診療科目 ※診療科がない場合は「なし」とご記入ください
※郵便番号
（半角数字） 		7桁を続けて（ー「ハイフン」なし）ご記入ください（例：1234567）
※勤務先情報（住所）
※連絡先TEL
（半角数字） 		日中に連絡が取れる電話番号（携帯可）を、市外局番より続けて（ー「ハイフン」なし）入力ください（例：1234567890）
Fax
（半角数字） 		市外局番より続けて（ー「ハイフン」なし）入力ください（例：1234567890）
※E-mail
（半角英数字）
※E-mail確認
（半角英数字） 		確認のため再度入力お願いします
※生年月日 例：1999/01/01
※医師免許取得年
※医籍番号
※学歴（医学部卒～）・職歴 ※専門医有資格者は入力不要です。「専門医」と入力してください。
※申請者個人の検査数 ※上部・下部の両方を申請する場合はそれぞれの検査数を記入してください。
※専門医有資格者は入力不要です。「専門医」と入力してください。

申請区分

※申請区分

申請書類アップロード

申請書類アップロード
（専門医有資格者は申請書類アップロードは不要となります。）
 ※必要書類を1つのフォルダにまとめてzipファイルにてアップロードしてください。

■上部消化管の申請
医師免許証の写真データ
上部消化管内視鏡スクリーニング認定医教育セミナーe-learningの受講証明書
審査料振込証明書の写真データ

■下部（大腸）の申請
医師免許証の写真データ
下部（大腸）内視鏡スクリーニング認定医教育セミナーe-learningの受講証明書
審査料振込証明書の写真データ
大腸ハンズオンセミナー受講証明書（認定基準4を参照）
推薦書（認定基準4を参照）